红河州医保管理全面开启“智能”模式

为健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，红河州以医保支付方式改革为推手,建立总额控制下按疾病诊断(DRGs)分组付费为主、病种付费、床日付费、人头付费、项目付费等各种付费方式相结合的复合型付费方式。在引导参保人群有序就医，促进公立医院综合改革，智能监控审核及DRGs医保支付方式改革试点方面成效显著，全面开启“智能”模式。

自2015年9月起，红河州在定点医疗机构、定点药店开展智能监控审核工作以来，审核范围涵盖城镇职工和城乡居民所有业务单据，审核方式从事后审核扩大到事前预警、事中控制和事后审核全过程。截至2017年12月，共审核出违规单据681474条，违反A类规则扣款57万元；违反B类规则扣款60万元；违反C类规则62300万元（监控规则暂不扣款）。

2018年1月起，DRGs试点工作在州级12家定点医疗机构进行改革试点。根据上半年试点医疗机构反馈，医保局经过研究分析，对红河州DRGs分组器调整更新，将原有541个病组更新增加至632个病组，进一步推进改革试点工作进程。

实施智能审核全程监控和推进总额控制下按疾病诊断(DRGs)分组付费，将促进医保监管手段的多元化、数字化、智能化，建立医疗机构医疗费用的自我约束机制,规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长，节约医疗资源，提高基金使用效益，减轻参保人员就医负担。