红河州“四举措”做好医疗大病保险工作

近年来，红河州大病补充医疗保险健全完善医疗保障制度体系、优化医疗待遇、优化保障待遇结构、创新经办管理体制机制，探索政府购买服务下的医保和商保合作新机制，促进参保人员享受待遇。

健全完善城镇职工大病补充医疗保险制度。为保障参保职工的医疗待遇，从2018年起，将每年末根据上年度全州社会平均工资总额的5‰调整为按5.5‰确定次年城镇职工大病保险缴费标准。红河州城镇职工大病保险一般病种报销比例为90%，特殊病种报销比例为92%，最高支付限额为20万元。2018年，红河州城镇职工大病补充医疗保险缴费标准为347元，其中，单位缴纳282元、个人缴纳65元。2017年参加城镇职工大病保险42.18万人，赔付金额4748.9万元，赔付3694人次。

完善城镇居民大病补充医疗保险制度，减轻参保人员医疗负担。自2017年1月3日以来，建立统一的城乡居民大病保险制度，全州城乡居民大病保险实行州级统筹，全州统一政策、统一资金管理。城乡居民大病保险起付线为8000元，超过8000元以上的部分实行分段报销，8000元以上至2万元（含2万元）赔付60%；2万元以上至3万元（含3万元）赔付70%；3万元以上赔付80%。年度累计赔付封顶线为20万元。

大病补充医疗保险实行州级统筹，全州统一政策、统一资金管理。红河州城镇居民大病保险自2010年建立起由健康保险公司承保，2017年城镇居民和新农合整合后，中国人民财产保险股份有限公司红河州分公司（以下简称财产公司）承保蒙自市等6个县市的城乡居民大病保险业务，健康保险公司承保其余县市的城乡居民大病保险业务。承保的两家公司运行成本控制在年度筹资总额的5%以内，利润率控制在4%以内。

创新经办管理体制机制，探索政府购买服务下的医保和商保合作新机制。为选择具备资质条件、服务信誉好、具有经办管理服务能力和丰富经办管理经验的商业保险公司承办大病保险业务，通过政府公开招标的方式，选择中标的健康保险公司承保2017年至2021年城镇职工大病保险业务；中国人寿保险股份有限公司红河分公司承保2018年至2022年个旧市等7个县市的城乡居民大病保险业务；财产公司承保2018年至2022年蒙自市等6个县市的城乡居民大病保险业务。为确保理赔服务高效便捷，红河州各级医保经办机构与承保的商业保险公司进行合署办公，为参保人员提供一站式理赔服务，同时各承保公司组建专业审核队伍，强化定点医疗机构管理，规范医疗服务行为，保障参保人员合法权益。