“以药养医”破局 医改动真格

“今年的医改任务中明确了两个时间点，一是在今年7月31日前，所有地市必须要拿出城市公立医院综合改革的实施方案；第二是9月30日前，全国所有的城市公立医院都要取消药品加成（中药饮片除外）。”5月11日，国家卫生计生委就2017年深化医改重点工作任务举行专题发布会，国务院医改办专职副主任梁万年司长说。

分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监督……5项制度建设的56项任务，而其中，最受关注的无疑就是全部取消药品加成。2017年是工作落实年医改就这样大刀阔斧、真刀真枪地干起来了。取消药品加成后怎么办，老百姓能否人人享有公平的医疗卫生服务？

 “腾笼换鸟”值得借鉴

“公立医院改革需要‘三医联动’：医保、医药和医疗要联动，很核心的一个任务就是要破除以药补医机制，建立新的公立医院运行机制，新的运行机制叫做维护公益性、调动积极性、保障可持续。”梁万年说。

而破除以药补医，最关键的一个切入点，就是取消药品加成。现在公立医院的主要补偿渠道有三个，即政府补助、医疗服务收费和药品加成。改革就是要把第三个补偿渠道去掉，由三个渠道变成两个渠道。对此，梁万年认为，福建省三明市的腾笼换鸟做法值得思考与借鉴。

腾笼换鸟的第一步是取消药品加成之后提高医疗服务项目收费。“如果没有腾出空间，势必就会增加老百姓的就医负担。”梁万年说，腾空间主要可以通过推行两票制、挤出高值耗材水分等举措进行流通领域的改革。此外，通过对医院诊疗行为的合理监管，可以为医保节省经费。

腾出空间之后就可以调结构了。“医生存在不合理诊疗行为的一个重要原因就是医疗服务价格体系没有理顺，不能反映医务人员的劳务价值。”梁万年认为，调结构主要就是提升体现医务人员劳动技术价值的医疗服务项目收费。

“一个很核心的标志，现在公立医院整个收入结构当中，过去药品、耗材这些物化为主的收入大概占到60%—70%之间，真正反映劳务技术价值的医务性收入也就30%左右。通过这种改革，能够使药品和耗材的总体收入占比下降到50%以下。”梁万年说。

梁万年指出，现在改革比较早的地区，比如福建三明市的药占比已经在30%以下了，反映劳务技术价格的收入比重由过去的30%左右现在提高到50%甚至60%。结构调整过来后，医院总收入含金量增大，可以反过来建立符合行业特点和岗位特点的薪酬制度，来充分调动医务人员的积极性，这样就真正做到了通过改革，使医院的运行没有受到影响，使医保基金可持续，使老百姓整体医疗负担没有增加，而医院进入良性的运行轨道。

阳光采购促药价合理回归

“以老百姓常用的降低血糖药‘格华止’为例，原来受政策限制不能进入基层医疗机构销售，这次实现阳光采购以后，患者可以在家门口的基层医疗机构就诊和取药。与此同时，民众还享有药品降价带来的优惠，比如格华止的降幅达到8.9%，20片是23.13元。”北京市朝阳区南磨房社区卫生服务中心主任常艺说。

30多天前，北京市开始在全市3600多家公立医疗机构同步实施“医药分开综合改革实施方案”。“这对基层卫生服务机构来说，真是天大的好事。”常艺说，医药分开改革，社区与大医院可以在采购品种上实现统一，社区能够采购到大医院所有的药品，再加上前期北京市人力社保局也出台了社区和大医院的医保报销目录统一的利好政策，极大推进了北京分级诊疗工作的落地。

的确，基层医疗机构和二、三级医院的采购平台合二为一，上下联动，也就是实现了基层医疗机构与二、三级医院采购目录上下一致，为分级诊疗制度的奠定打下了基础，方便了患者就医和取药。

这只是众多医改工作的一个缩影。据北京市卫计委通报，北京医药分开综合改革实施四周以来，3600余所医疗机构服务秩序井然，药品阳光采购平台累积订购金额51亿元，累积节约费用约4.2亿元，节省幅度达8.2%。

监测表明，一个多月来三级医院总门急诊量减少15.1%，二级医院总门急诊量减少7.2%。一级医院及社区服务中心门急诊量增加3.4%，一些普通病常见病逐步分流到基层医疗机构。

“通过阳光采购，实施分级诊疗，让老百姓在家门口看病，不再都往大医院挤，这也是医改的一项重要内容。”梁万年说。

医务人员薪酬制度改革需跟上

变“以药养医”为“以技养医”，这是取消药品加成的终极目标，也是缓解老百姓看病难、看病贵问题的关键。与此同时，医务人员薪酬制度改革自然而然成为一个不得不面对的问题。

“对此，必须做好试点工作，相关文件已明确要求在综合医改试点省和其他非试点省都要分别选取一定数量的城市做薪酬制度改革的试点。”梁万年介绍，比如说11个综合医改试点省，每个省份选3个市，其他的省份除了西藏以外，每个省选一个市，进行公立医院薪酬改革的试点，探索经验。然后通过一年左右的试点，及时总结试点地区的经验，着手制定医药卫生行业薪酬制度的指导性文件。

具体来讲，梁万年表示，薪酬制度改革关键内容有：要优化公立医院薪酬结构，如何根据不同公立医院的情况，包括在一个公立医院内部不同岗位的情况，有效地根据功能定位和岗位职责要求，建立一个科学合理的薪酬结构，这是试点地区要进行探索的。

其次，要合理确定公立医院薪酬水平。现在，公立医院薪酬水平的核定是按照一般事业单位统一规定来做的，但是说医疗卫生行业，具有人才培养周期长、劳动强度大、职业风险高、需终身学习等特点。“为此，需要在试点地区进行突破，合理确定公立医院的薪酬水平。总量上去了，收入结构更加科学合理了，薪酬制度对医务人员的激励作用也就出来了。”梁万年说。

另外， “可以鼓励地方对公立医院探索院长年薪制改革。”梁万年表示，院长代表政府来管理医院，薪酬就由财政直接拨付，和医院收入没有关系。但是政府对院长要进行严格考核，考核的结果要和核定医院总的薪酬水平挂钩，用这套机制让院长回归到他代表政府来管理医院的角色上来。还有些地方对医务人员实行年薪制，比如说福建省三明市。这些方面也鼓励试点地区用多种方式探索经验。

最后，是落实公立医院分配自主权。梁万年指出，薪酬总量一旦明确以后，如何分配，如何体现向一线人员的倾斜；如何来体现工作量、工作质量和老百姓的满意度，如何彻底切断医务人员收入和药品、检查收入直接挂钩的问题，需要给公立医院充分自主权，由公立医院根据情况制定绩效分配办法，要避免“大锅饭”。