红河州推行医保智能审核和行政委托专业审核

近年来，随着全民医保的逐步普及和深入开展，基金安全问题日益成为医保基金管理的难点和焦点。据统计，红河州2017年门诊就医人次达2218万以上，加之省内、州内异地就医即时结算促进了医疗费用的释放和老龄化速度加快，给医保基金和基金监管带来了巨大压力。

针对以上医保基金监管面临的困境，为提高医保基金安全有效使用，红河州积极顺应新常态，创新监管方式，2014年以来，率先在全省地市级以医保基础信息库建设为基础，建立了医保智能审核监管系统。同时，采取政府购买服务的方式，积极探索实施“行政委托”，首次推行专业审核，规范医疗服务行为，控制医疗保险基金的不合理支出，防范违规套取基金的行为，维护医保基金安全平稳运行。

运用科技监管，加快医保智能审核系统建设。一是启动实施医保智能审核系统。红河州于2014年11月5日完成智能审核系统公开招标采购，结合本地化需求，对城镇职工、城镇居民基础数据、审核数据进行了整理、合并。2015年9月1日，正式启用医保智能审核系统。2018年，实现了对定点医药机构医疗费用事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管，解决了人工抽查审核的不足的问题，提高了医保精细化管理水平。1月-7月，智能审核出违规费用16.38万元。二是充实完善审核系统规则。A类规则为扣款规则12个“不可申诉”，执行扣款操作；B类规则为准扣款规则17个“可申诉”，暂不执行扣款操作，逐步升级为A类规则；C类规则为监控规则15个，不执行扣款操作，对业务单据进行监控，逐步升级为B类规则。

政府购买服务，专业审核规范医疗服务行为。一是“行政委托”得到落地实施。2014年5月13日，州人社局、州财政局研究下发了相关文件，州人社局与保险公司签订专业审核委托协议，通过购买服务的方式对全州城镇职工、城乡居民、生育医疗保险和离休干部参保参统在“两定”机构发生的医疗服务费用进行专业审核。二是实行联合办公机制。为保障专业审核工作顺利开展，人社部门与承办城镇职工、城乡居民大病保险公司建立了联合办公机制，组建专业审核队伍30人，实行分片负责和集中管理，对全州定点医疗机构医疗服务行为进行专业审核。三是丰富专业审核方式。深度审核：充分利用计算机信息系统的功能，开展统计、分析和查询工作，使审核工作数据化、高效化。全面实现由抽调病历审核向实地审核转变，由事后监管向事前预防转变，由点向面扩展实地审核。走访住院参保人：通过走访参保人，了解参保人在定点医疗机构的诊治情况。听取参保人对于医疗保险的建议，争取参保人的支持，查找专业审核有效线索，提升专业审核的时效性与准确性。开展医疗巡查：专业审核队伍进驻州内四家三级定点医疗机构开展工作，做到对参保人员就医进行全程监控。同时，建立流动巡察组，对二级及二级以下医疗机构住院病人的就诊情况、诊疗明细等信息进行定期、不定期检查。多部门联合执法：加强与卫生、药监、纪检监察和公安等多部门协作，齐抓共管，加强对医疗服务行为的专业审核力度。重点是对日常审核工作中发现的突出问题、参保人员、社会舆论反映以及基金监督检查中发现的超量配药、假住院、假出院等问题有针对性地进行督查整改。

规范和完善审核流程。通过计算机信息系统，对医保基金主要支出的定点医疗机构各项费用的数据分布，进行横向纵向比较，从中查找突出问题，在此基础上，对照医疗保险政策，分析医疗机构存在的问题，查找有效的审核及管控措施。按照审核方案，到定点医疗机构开展实地审核工作。找准审核依据，准确定位医院存在违规行为，制作不合理费用通知书和整改意见书，通过医疗保险经办机构交医院确认扣款，责令医院定期进行整改。

专业审核人员结合智能审核系统对参保人员就医进行全程监控，有效控制了过度医疗行为，保证了医保基金支出的合理性，从而减少违规和骗取医保基金行为。今年以来专业审核共查出违规使用医保基金357万元，已全部追回，并对违规“两定”机构进行了相应的处理。